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因见义勇为伤残或重大疾病急需救治申请表
| 姓名 | 张川 | 性别 | 男 | 何时受全国表彰及称号 | 2008年获见义勇为奖 | |
| 出生年月 | 1974年7月 | 工作单位 | 咸丰县财政局 | 地区 | 湖北省恩施土家族苗族自治州 | |
| 伤残或重大疾病情况 | 一级伤残，日常生活完全不能自理，全靠别人帮助。 | |||||
| 当地基金会意见 | （盖章） 2015年 月 日 | |||||
| 省（区、市）基金会意见 | （盖章） 2015年 月 日 | |||||
| 专项基金管委会意见 |
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| 备注 |
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