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XX市XXX县XXX（单位名称）
民情家访反馈意见书
XXX同志：
XXX年X月X日，你（们）填写的民情日记卡，反映XXXX（反映问题概述，具体述求、意见建议等要素）。根据调查核实的情况，我们依照有关法律法规和政策规定进行了处理。现反馈如下：
经调查，xxxxxx（内容为群众反映问题的直接答复意见。反映问题要有明确答复意见，群众诉求合理的处理情况、诉求不合理的解释情况、涉及法律法规的告知情况。反馈意见是面向群众的，注意称谓、语气，要求一问一答、多问多答，实质性答复而不能是程序性答复。）
感谢您对民情家访工作的支持，欢迎您继续对我们工作多提宝贵意见建议。
（承办单位公章）
年 月 日
群众意见及签名：
工作人员签名：
注：《民情日记反馈意见书》按照规定送达到反映群众，群众拒签的，注明群众拒签，两个以上工作人员证明；亲属等相关人员代签的，注明与反映的关系；无法送达的，一定要写明无法送达的原因；群众签名、工作人员证明签名不能打印。