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附件1：
青岛市环境保护节能节水项目确认申请表
（样本）
填表日期： 2012 年 11 月 12 日 单位：万元
| 基本情况 | 企业名称 | 青岛城投娄山河水务有限公司 | 企业注册地 | 青岛市李沧区滨海路22号 | |
| 项目名称 | 娄山河污水处理厂工程 | 项目所在地 | 青岛市李沧区滨海路22号 | ||
| 项目总投资 | 一期工程投资23900万元，升级工程投资11724万元 | 项目类别 | 城镇污水处理项目 | ||
| 项目责任人 | 石志强 | 联系电话 | 0532-84821288 | ||
| 项目建设内容（采用的工艺路线、主要设备等） | 一期工程水处理采用分点进水倒置A/A/O工艺，升级工程采用OAMSAO工艺；污水处理能力10万吨/日，出水水质达到一级A标准。 | ||||
| 项目实施前后对比（经济效益、节能、节水及减排情况等） | 年减排COD 6500吨；BOD 2900吨；SS 9800吨；总氮810吨；氨氮670吨；总磷140吨等 | ||||
| 项目投产日期 | 2008 年 6 月 30 日 | 项目运行是否正常 | 正常 | ||
| 企业申报依据： 《青岛市发展和改革委员会关于做好环境保护节能节水项目确认工作的通知》（青发改节能[2012]423号）；《环境保护节能节水项目企业所得税优惠目录》（试行）第1项-公共污水处理-城镇污水处理项目。 2012年12月20日(章) | |||||
| 企业申报材料真实性承诺： 我公司本次上报的所有材料真实无误，并愿意承担由此引发的全部责任。
法人代表签字： 2012年12月25日 | |||||
| 区、市初审意见： 经初审，材料符合确认要求，同意上报。 （区、市发改局盖章） 2013年1月25日 | |||||
附件1：
| 山东省环境保护节能节水项目确认申请表 填表日期： 年 月 日（盖章） 单位：万元 | |||||
| 基本情况 | 企业名称 |
| 企业注册地 |
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| 项目名称 |
| 项目所在地 |
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| 项目总投资 |
| 项目类别 |
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| 项目责任人 |
| 联系电话 |
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| 项目建设内容（采用的工艺路线、主要设备等） |
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| 项目实施前后对比（经济效益、节能、节水及减排情况等） | （注：必须注明项目达到的具体目标，如新增销售收入**万元，利润**万元，实现节能**吨标准煤，节电**万千瓦时，节水**万吨，循环利用**废物**万吨，减少废水排放**万吨，减排COD**吨，减排CO2**吨，削减二氧化硫**吨等） | ||||
| 项目投产日期 | 年 月 日 | 项目运行是否正常 |
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| 企业申报依据： （企业申报依据要写明引用文件及规划的名称、文号、条款原文。）
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| 年 月 日(章) | |||||
| 申报企业真实性承诺： 本公司确认以上情况属实，并承担相关法律责任。
法人代表签字： （印章） 年 月 日 | |||||
| 市级审查意见：
（市节能主管部门章） 年 月 日
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本表一式四份，节能主管部门、税务部门、项目申报企业及用能单位各留存一份。